На сьогодні маємо надзвичайну ситуацію щодо загрози пандемії коронавірусу. При цьому частина наших клієнтів потребує безперервності у наданні їм психотерапевтичних послуг. Ситуація ускладнюється також актуальним зростанням тривоги в суспільстві. З іншого боку, на сьогодні напрацьований великий досвід використання Інтернет-платформи у психотерапевтичній практиці. Тому пропонуємо рекомендації щодо проведення психотерапії в режимі он-лайн на час дії карантину.
Загальна інформація щодо особливостей психотерапевтичної роботи в он-лайн форматі
Загалом, дистанційна робота з використанням засобів зв’язку, Інтернету є одним із способів роботи психотерапевта за методом символдрами. За нормальних умов, вона рекомендується тільки в разі неможливості очної роботи з клієнтом. Але саме з такою неможливістю ми зараз зіткнулися.
При роботі у форматі он-лайн фахівець повинен спиратися на Етичний кодекс ІРСГП, загальні правила проведення психодинамічно орієнтованої психотерапії та символдрами зокрема. Ці рекомендації не в змозі передбачити особливості всіх ситуацій, що можуть виникнути на практиці, але вони слугують основою для організації практичної психотерапевтичної роботи он-лайн.
Психотерапевт повинен бути готовим до того, що очна психотерапія дає більше можливостей відчути взаємний емоційний вплив психотерапевта і клієнта в умовах «повної присутності», вона відкриває не тільки асоціативні та когнітивні канали, а є глибокою і емоційно насиченою. Очний формат психотерапії краще допомагає каталізувати процеси формування перенесення та опору.
Психодинамічні процеси он-лайн можуть мати іншу динаміку. Зокрема, клієнт може не відчувати емпатичну близькість психотерапевта та його терапевтичну присутність. Також клієнт може відчувати такий сеттінг як дистанційований, або «стерильний», а психотерапевта як відстороненого і холодного, і це може блокувати роботу та/або ускладнити її.
Зрозуміло, що легше працювати в он-лайн форматі буде з тими клієнтами, з якими вже є досвід очної роботи і з якими вже сформувалися надійні психотерапевтичні стосунки.
Якщо йдеться про он-лайн терапію клієнта, що перебуває/проживає в іншій країні, психотерапевтові необхідно усвідомлювати культурний, соціальний та освітній контекст, а також мати певні знання про систему психічного здоров’я країни походження/проживання клієнта або особливості надання психіатричної допомоги у місці перебування клієнта на випадок загострення суїцидальності чи необхідності госпіталізації.
Умови роботи он-лайн
Рекомендації щодо місця і часу проведення
Основні вимоги при проведенні дистанційної роботи стосуються герметичності і безпеки психотерапевтичного простору, а також константності і ритму всього процесу.
Відповідальність за забезпечення цих умов покладається на психотерапевта, який повинен враховувати технічні особливості засобів зв’язку та Інтернету і усвідомлювати, що забезпечити їх у повному обсязі не завжди можливо. Найважливішими є питання щодо безпеки та конфіденційності усіх форм телекомунікацій, включаючи стаціонарні та мобільні телефони, електронну пошту та будь-яку іншу програму, яка використовує Інтернет. Ці питання необхідно враховувати і обговорити з клієнтом перед початком психотерапії он-лайн. Психотерапевт повинен переконатися, що технологія, яку він використовує, є надійною та захищає конфіденційність клієнта.
На початку он-лайн роботи чи при переході до такого формату необхідно обговорити з клієнтом особливості он-лайн формату. Необхідно наголосити, що місце, в якому перебуватиме клієнт під час он-лайн терапії, повинне бути безпечним, тихим, усамітненим, забезпечувати приватність терапевтичного процесу. Часом необхідно попередити клієнта про недоцільність його виходу в он-лайн у громадських місцях, автомобілях, Інтернет-кафе тощо. Дотримання конфіденційності та безпеки робочого простору під час дистанційної роботи є обов’язком не тільки терапевта, але і клієнта. У приміщенні під час роботи повинна бути виключена можливість порушення герметичності простору: повинні бути закриті двері, відсутні інші люди, забезпечена звукоізоляція, а також створені необхідні комфортні умови для уявляння образів. Рекомендується використовувати постійне приміщення. Психотерапевт зобов’язаний роз’яснити клієнтові необхідність і перевагу використання постійного приміщення. У разі зміни клієнтом чи терапевтом приміщення, необхідно попередньо це обговорювати.
В роботі рекомендується користуватися гарнітурою, хоча це не є обов’язковим.
Виклик абонента, як правило, здійснюється клієнтом, а спроба відновити зв’язок – тим, хто першим помітив його переривання.
Оплата при дистанційній роботі повинна обговорюватися заздалегідь. Також повинні бути обумовлені способи перерахування коштів та правила оплати в разі пропуску, перенесення роботи з технічних причин: відсутність зв’язку, Інтернету, банкінгу.
Неетично під час дистанційної роботи займатися сторонніми справами. Це стосується обидвох учасників психотерапевтичного процесу. Психотерапевтові не дозволяється працювати он-лайн у домашньому одязі. Бажано, щоб цього дотримувався і клієнт, але наполягати на цьому терапевт не може.
Виникнення незапланованих ситуацій
Психотерапевт зобов’язаний інформувати клієнта про особливості використання засобів зв’язку, їх можливостей, вимог до швидкості передачі даних, наявності відеокамери і гарнітури. Необхідно враховувати і проговорити наперед:
- імовірність виникнення перерв у спілкуванні – з технічних причин;
- продовження або перенесення сеансу в разі відсутності зв’язку (зокрема, обговорення ситуації в телефонному режимі і прийняття рішення, що задовольняє обидві сторони);
- відключення відеорежиму і збереження тільки аудіоконтакту – за умови, що це покращує зв’язок; бажано, щоб психотерапевт міг бачити клієнта, тому першим вимикає відео терапевт;
- знати алгоритм дій у разі зникнення зв’язку, а саме: скільки часу чекати на відновлення зв’язку, що робити, якщо відбувалося уявляння образу (див. далі), можливість переходу на спілкування телефоном у разі відсутності зв’язку по Інтернету; домовитися, хто телефонує першим і оплачує телефонну розмову;
- особливості обліку часу сеансу та його оплати – за виникнення технічних проблем;
- необхідність наступного обговорення ситуації, якщо клієнт перериває зв’язок усвідомлено чи навмисно.
Додаткові особливості роботи у форматі он-лайн у символдрамі
При проведенні он-лайн психотерапії за методом символдрами додаткові проблеми можуть виникати через необхідність роботи з образами, а також з малюнками.
На уявляння образів клієнтом також може впливати відчуття ним браку емпатії та емоційної глибини спілкування. Тому ці особливості потрібно з’ясовувати і за потреби періодично обговорювати.
Крім того, ми повинні з’ясувати, в який спосіб клієнт хотів би уявляти образ: сидячи, лежачи, – і обговорити умови, за яких психотерапевт міг би зберігати контроль за мімікою (і пантомімікою) клієнта.
Дуже важливо наперед узгодити, що у випадку переривання зв’язку клієнт, не відкриваючи очей, продовжує уявляти образ самостійно – до відновлення зв’язку чи до завершення образу. Надалі він записує зміст образу і пересилає психотерапевтові. Клієнт, за попередньою домовленістю, може вмикати аудіозапис образу і пересилати його психотерапевтові.
Малюнки виконуються клієнтом, а їхні якісні фото чи відскановані копії пересилаються психотерапевтові не пізніше наперед обумовленого терміну (але не пізніше, як за добу) – перед наступним сеансом. Разом з малюнками пересилається і протокол мотиву.
Переписка може відбуватися також із застосуванням електронної пошти, але що і скільки писати, також обумовлюється наперед.
Застереження та протипокази для психотерапії он-лайн
При використанні дистанційної роботи в психотерапії, необхідно враховувати психічні і фізичні особливості клієнта. Дистанційна форма можлива тільки при належній усвідомленості клієнтом особливостей цього способу надання психотерапії.
Психотерапія в форматі он-лайн показана не кожному клієнтові. Зокрема, більші ризики декомпенсації мають клієнти, які перенесли ранню втрату, важку травму, мають серйозні сепараційні проблеми, низький рівень структурного функціонування. Пропонуючи такому клієнтові дистанційну форму роботи, необхідно врахувати та продумати ці ризики у кожному конкретному випадку. Якщо такий
клієнт погоджується працювати он-лайн, психотерапевту рекомендовано мінімізувати застосування експресивної техніки та перейти у формат підтримуючого супроводу. Якщо клієнт не погоджується працювати он-лайн, рекомендовано повідомити його про можливість звернення до психотерапевта у разі зміни рішення, – меседж: «двері у психотерапію залишаються відкритими, якщо Ви зважитесь на роботу в он-лайн форматі».
Клієнт, котрий мав більш чи менш тривалу очну психотерапію, може відмовитися продовжити терапію в он-лайн форматі, який рекомендований на час карантину. У такому випадку необхідно обговорити рішення клієнта призупинити на певний час чи завершити терапію. Для цього доцільно запропонувати клієнтові 1-2 завершальних сеанси, які можуть/повинні відбутися он-лайн, під час яких разом з клієнтом необхідно дослідити психодинамічні причини такого рішення та забезпечити клієнтові простір та контекст для конструктивного прощання з психотерапевтом/психотерапією.
Доцільно також уникати використання он-лайн формату психотерапії з:
- клієнтами з аспектами диссоціативних розладів або дисоціативних механізмів
- клієнтами з сильним опором чи недостатньою мотивацією до дистанційної роботи
- складними клієнтами (наприклад, ризик самогубства)
Особливості актуального моменту
Вище зазначалося, що через ситуацію карантину, пов’язану з підвищенням тривоги за здоров’я і життя власне і близьких людей, а також з обмеженнями свобод і можливостей, підвищується рівень стресу не тільки в клієнтів, а і в самих психотерапевтів. Тому важливим є проговорювання додаткової емоційної напруги з клієнтами, оскільки вона може суттєво впливати на динаміку психотерапевтичного процесу. А також важливим є проведення супервізій та/чи інтервізій ( також можливі у форматі он-лайн ) для самих психотерапевтів протягом терміну дії карантину.
